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Tout sur le RSMC
Le Régime
Services aux étudiants
Règlements

Assurance médicale

Régime complet

La prestation viagère maximale au titre du RSMC est de 2 000 000 $ par personne couverte. Les remboursements ne sont effectués que lorsque l’hôpital, le chirurgien ou le médecin traitant confirme que les soins ont été rendus. L’assurance couvre les soins suivants s’ils sont médicalement nécessaires et rendus dans le cadre du traitement d’une maladie ou d’une blessure, sous réserve des exclusions et des modalités de la garantie.

HAUT

Hospitalisation

Frais normalement exigés par un hôpital pour des traitements médicaux médicalement nécessaires qui sont administrés à l’hôpital ou à titre de patient externe. Les frais suivants sont couverts :

La personne couverte doit prévenir la Sun Life au moins 48 heures avant toute intervention chirurgicale ou procédure de diagnostic invasive ou majeure, à moins qu’un délai mette sa vie en danger. Dans le cas contraire, le remboursement se limitera à 80 % des frais médicaux admissibles.

Soins psychiatriques
Les frais relatifs au traitement médical de troubles psychiatriques nécessitant une hospitalisation ou reçu à titre de patient externe sont couverts à concurrence d’un maximum viager de 25 000 $ par personne couverte. Il existe une liste des établissements hospitaliers privilégiés. Veuillez communiquer avec l’administrateur de votre établissement d’enseignement pour plus de précision, ou visitez le site Web du RSMC au www.c-hip.ca pour avoir accès à la liste des établissements hospitaliers privilégiés.

La Sun Life doit être avisée par tous les prestataires de services dès l’admission pour déterminer les frais médicaux admissibles.

La Sun Life doit être avisée par tous les prestataires de services dès l’admission pour déterminer les frais médicaux admissibles.

HAUT

Soins médicaux

Services médicalement nécessaires fournis par un médecin dans un hôpital, au cours d’une visite à domicile ou dans une clinique. Les services d’un anesthésiste sont également couverts s’ils sont recommandés par un médecin.

HAUT

Autres soins médicaux de base

Le remboursement correspond au barème de frais du régime provincial d’assurance maladie, ou aux frais raisonnables habituellement exigés dans le cas de soins qui ne figurent pas dans le barème de frais du régime provincial.

HAUT

Services et procédures de diagnostic

Tests de diagnostic en laboratoire et radiographies qui sont médicalement nécessaires, s’ils sont prescrits par le médecin traitant au cours d’une urgence. Exclusion : imagerie par résonnance magnétique (IRM), cathétérisme cardiaque, tomodensitométrie, sonographie ou ultrasons, biopsies, à moins que l’examen soit approuvé par la Sun Life.

HAUT

Transport en ambulance

En cas d’urgence, transport terrestre ou aérien par service ambulancier autorisé en vue de transporter la personne couverte à l’hôpital le plus proche pour qu’elle y reçoive un traitement médical, à concurrence du montant maximum exigé par le régime d’assurance maladie de la province.

HAUT

Soins d’urgence à l’extérieur de la province/du pays

Services reçus en cas d’urgence en raison d’une maladie ou d’une blessure qui survient dans les 45 jours suivant la date à laquelle la personne couverte a quitté sa province de résidence. La personne couverte doit revenir dans sa province de résidence pendant au moins 24 heures pour que la couverture de 45 jours soit rétablie. La personne couverte doit prévenir la Sun Life dans les 48 heures suivant l’admission à l’hôpital, à moins que sa vie soit en danger. Dans le cas contraire, le remboursement des frais médicaux admissibles pourrait être réduit. Si la personne couverte doit recevoir des services en urgence pendant qu’elle voyage à l’extérieur du Canada, la couverture se limite aux frais couverts par le régime d’assurance maladie de la province de résidence de la personne couverte pour des services reçus en cas d’urgence à l’extérieur du Canada.

HAUT

Soins de maternité

Frais médicaux se rapportant à une grossesse et/ou à un accouchement, si la grossesse débute en cours de couverture ou dans les 30 jours qui précèdent la date d’entrée en vigueur de la couverture. La couverture doit demeurer en vigueur pour toute la durée de la grossesse. Si la grossesse débute au cours de l’année de référence qui precede immédiatement l’année de référence en cours, la couverture des soins de maternité peut s’étendre à l’année de référence en cours si, à tout moment depuis le début de la grossesse :

Les frais de puériculture pour un nouveau-né sont couverts à concurrence de 150 $. Tous les frais doivent être engagés au Canada. Les frais reliés à une grossesse qui sont engagés à l’extérieur du Canada ne sont pas couverts. La prestation maximale pour les frais de maternité est de 25 000 $ par année de référence.

HAUT

Oncothérapie

Les frais d’oncothérapie nécessitant une hospitalisation ou reçue à titre de patient externe sont couverts sous réserve d’un maximum viager de 25 000 $ par personne couverte.

HAUT

Soins médicaux complémentaires

Le remboursement correspond aux frais raisonnables habituellement exigés.

HAUT

Médicaments sur ordonnance (remboursement à 80 %)

La Sun Life couvre le coût des médicaments suivants qui sont délivrés par un pharmacien sur l’ordonnance du médecin, du dentiste ou d’un autre professionnel autorisé à prescrire des médicaments aux termes de la loi, en vue du traitement à titre de patient externe d’une maladie ou d’une blessure, sous réserve d’un maximum de 10 000 $ par année de référence.

Les frais venant en excédent du prix du produit générique équivalent le moins coûteux ne sont pas couverts. Aucune prestation n’est payable pour ce qui suit, même s’il s’agit de soins, de médicaments et d’articles prescrits.

HAUT

Examens de la vue

Examens de la vue effectués par un optométriste ou un ophtalmologiste autorisé en vue d’obtenir une ordonnance pour des produits d’optique, à concurrence de 75 $ par visite par période de 24 mois.

HAUT

Soins paramédicaux

Les frais engagés pour les services d’un psychologue qualifié sont couverts à concurrence de 600 $ par année de référence pour les consultations à titre de patient externe. Les frais engagés pour les services des spécialistes paramédicaux qualifies ci-dessous sont couverts à concurrence de 30 $ par consultation et de 600 $ par spécialité par personne couverte par année de référence:

On entend par qualifié toute personne qui est membre de l’organisme approprié régissant l’exercice de sa profession établi par les autorités gouvernementales provinciales. En l’absence d’un tel organisme, la personne doit être un membre actif d’une association approuvée par la Compagnie. Les spécialistes paramédicaux qualifiés doivent :

La liste des qualifications n’est pas exhaustive. La Sun Life peut, à sa seule discrétion, déterminer si un spécialiste paramédical est qualifié et apte à fournir un service. Dans la mesure où les qualifications indiquées ci-dessus s’appliquent aux cliniques, la Sun Life peut, à sa seule discrétion, determiner si une clinique est qualifiée de sorte que les services fournis par cette clinique soient admissibles à un remboursement en vertu du régime.

HAUT

Automutilation et tentative de suicide

Par suite d’une automutilation ou d’une tentative de suicide qui survient en cours de couverture, les frais pour les services suivants sont remboursés à concurrence d’un maximum viager de 20 000 $ par personne couverte :

HAUT

Soins dentaires

(a) Accidents dentaires
Services d’un dentiste ou d’un chirurgien-dentiste visant à traiter des  blessures à des dents naturelles permanentes résultant d’un coup accidentel reçu à la bouche en cours de couverture.

Le traitement doit être donné dans les 90 jours suivant la date de l’accident et doit se terminer dans les 60 jours suivant la cessation de la couverture. Les prestations seront établies en fonction des honoraires prévus dans le tarif publié à l’intention des dentistes généralistes par l’association des chirurgiens-dentistes de la province où le traitement est reçu, à concurrence de 2 500 $ par accident. La personne couverte doit fournir à la Sun Life un rapport d’accident provenant du dentiste ou du chirurgien-dentiste.

Les implants et les soins liés aux implants ou les services et appareils connexes ne sont pas couverts. Détermination préalable des prestations pour un accident dentaire Un plan de traitement détaillé doit être soumis avant le début du traitement (sauf si un traitement d’urgence est immédiatement nécessaire pour soulager la douleur), afin que l’assureur puisse déterminer l’étendue de la protection offerte par le régime.

(b) Soins dentaires reçus en cas d’urgence

HAUT

Rapatriement

Lorsqu’est posé un diagnostic de maladie terminale, qui doit emporter la personne couverte dans les 12 mois qui suivent, et que son état s’est stabilisé, ou lorsque la personne couverte décède, le régime prend en charge les frais effectivement engages pour le rapatriement de la personne couverte ou de sa dépouille par le trajet le plus court jusqu’à l’aéroport le plus proche de son domicile dans son pays d’origine, à concurrence d’un maximum de 10 000 $ (la Sun Life doit considérer que les dépenses sont raisonnables par rapport aux tarifs généralement facturés pour ce genre de services). Les frais couverts comprennent le billet d’avion en classe économique pour la personne couverte (et le coût d’une civière, au besoin) et le billet d’avion aller-retour pour un auxiliaire médical qualifié (si le médecin traitant certifie que cette assistance est nécessaire), y compris, au besoin, les frais pour une nuit à l’hôtel et les repas de l’auxiliaire médical. La couverture prévoit le remboursement, en cas de décès, des frais raisonnables habituellement exigés pour la préparation et le transport de la dépouille, y compris le cercueil et l’équipement spécialisé. Si la personne couverte refuse d’être transportée alors qu’elle est déclarée médicalement ou mentalement apte au transport, aucuns frais supplémentaires engagés après son refus d’être rapatriée vers son pays d’origine ne seront couverts.

HAUT

Indemnité de retour au pays

La Sun Life se réserve le droit, dans la mesure du possible, de ramener la personne couverte dans son pays d’origine si cette dernière :

Si la personne couverte refuse d’être transportée alors qu’elle est déclarée médicalement ou mentalement apte au transport, aucuns frais supplémentaires engagés après son refus d’être rapatriée vers son pays d’origine ne seront couverts.

HAUT

Appareils et services médicaux

Frais engagés pour les appareils et services médicaux suivants, sur ordonnance du médecin traitant, à concurrence d’un maximum global de 1 000 $ par personne couverte par année de référence :

HAUT

Examens médicaux annuels

Frais engagés pour une consultation par année de référence auprès d’un médecin en vue d’un examen général, à concurrence de 150 $ par visite.

HAUT

Transport d’un membre de la famille

Frais raisonnables habituellement exigés pour un vol aller-retour en classe économique destiné à un membre de la famille immédiate, à concurrence de 2 500 $ par année de référence, dans les cas suivants :

HAUT

Frais de subsistance des membres de la famille immédiate

Lorsqu’un membre de la famille immédiate est couvert par la disposition relative au transport d’un membre de la famille, les frais raisonnables habituellement exigés pour les repas et l’hébergement, si ceux-ci sont fournis par des établissements professionnels, sont couverts à concurrence de 150 $ par jour et d’un maximum de 1 500 $ par année de référence. Les reçus appropriés doivent être présentés à la Sun Life en vue d’un examen.

HAUT

Dépistage de maladies sexuellement transmissibles

Frais reliés au dépistage de maladies sexuellement transmissibles, à concurrence de 100 $ par personne couverte par année de référence.

HAUT

Services de tutorat privé

Frais engagés pour les services d’un professeur ou d’un tuteur privé qualifié, si la personne couverte est hospitalisée pendant au moins 30 jours consécutifs à titre de patient interne en raison d’une maladie ou d’une blessure, à concurrence de 25 $ l’heure et d’un maximum de 500 $ par année de référence.

HAUT

Counseling post-traumatique

Si la personne couverte subit la perte couverte d’un ou de deux membres, ou de la vue d’un oeil ou des deux yeux, ou d’un membre et de la vue d’un oeil, dans les 90 jours suivant la date de l’accident, la Sun Life paiera jusqu’à six séances de counseling post-traumatique.

HAUT

Exclusions

Aucune prestation n’est payable pour ce qui suit :

d’une des causes ci-dessous :

HAUT

Coordination des prestations

Si vous bénéficiez de garanties semblables au titre d’un régime souscrit auprès d’un autre assureur, nous appliquons le principe de la coordination des prestations conformément aux normes établies dans l’industrie de l’assurance. Ces norms déterminent le régime au titre duquel vous devez présenter la demande de règlement en premier.

Le régime qui ne contient pas de clause de coordination des prestations est considéré comme le premier payeur; par conséquent, ce régime versera des prestations avant tout régime comportant une clause de coordination des prestations.

Les régimes d’assurance maladie prévoyant la couverture des frais dentaires engagés par suite d’un accident ont préséance sur les régimes Frais dentaires quant au règlement des prestations.
Les prestations provenant de l’ensemble des régimes ne peuvent dépasser les frais remboursables effectivement engagés.

Lorsque les deux régimes contiennent une clause de coordination des prestations, les demandes de règlement doivent être présentées dans l’ordre indiqué ci-dessous.

Les demandes de règlement portant sur des frais engagés pour un enfant doivent être présentées dans l’ordre suivant :

séparés ou divorcés et qu'ils ne se partagent pas la garde de l'enfant, auquel cas l'ordre suivant s'applique :

Lorsque vous présentez une demande de règlement, vous êtes tenu de declarer à la Sun Life toute couverture équivalente dont vous-même ou les personnes à votre charge bénéficiez.

HAUT

Règlements

En règle générale, les remboursements sont effectués directement au fournisseur. Il est possible, exceptionnellement, que la personne couverte doive elle-même payer le fournisseur. Le cas échéant, les frais couverts sont remboursés à la personne couverte. Pour tous les frais couverts, envoyez les formulaires de demande de remboursement dûment remplis accompagnés des originaux (pas de photocopies) des reçus détaillés à :

Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie
Service des règlements
C.P. 2015, succ. Waterloo
Waterloo (Ontario) N2J 0B1
Sans frais : 1-888-206-9004

La Sun Life doit recevoir la preuve de sinistre par écrit dans les six mois qui suivent la date à laquelle les frais sont engagés.

Formulaires de demande de règlement

HAUT

Cessation de l’assurance

L’assurance pour vous et les personnes à votre charge prend fin à la première des dates suivantes :

HAUT

Prolongation de l’assurance

Si l’assurance doit normalement prendre fin pendant que la personne couverte est hospitalisée, ses garanties sont maintenues en vigueur jusqu’à la première des dates suivantes :

La prolongation de l’assurance ne s’applique qu’à vous; elle ne s’applique pas aux personnes à votre charge.

HAUT

Droits d’obtenir des exemplaires des documents

Vous ou un demandeur pouvez, à toute époque, obtenir une copie des documents suivants :

HAUT